Op weg naar een kwaliteitspraktijk

Het leveren van kwalitatief goede medisch-dermatologische zorg is een voorwaarde voor een succesvolle carrière als dermatoloog, maar is daarvoor geen garantie. Ik realiseerde me al in een vroeg stadium dat niet-medische kwaliteits-aspecten, waaronder de wijze van omgaan met andere werkers in de gezondheidszorg zoals huisartsen, specialisten, verpleging, paramedische dienst, administratieve dienst, management en uiteraard vooral de patiënten, voor een belangrijk deel zouden bepalen of ik een bloeiende praktijk, een goede naam en plezier in mijn werk zou krijgen. In 2000 heb ik daarover, met 20 jaar ervaring achter de kiezen, maar ook door schade en schande wijs geworden, twee artikelen geschreven in het Nederlands Tijdschrift voor Dermatologie en Venereologie, die hier integraal zijn afgedrukt.

  • De Groot AC. Niet-medische kwaliteit in de dermatologische praktijk. Het geheim van de succesvolle dokter. I. De relatie met huisartsen, specialisten, verpleging en andere ziekenhuismedewerkers. Ned Tijdschr Derm Venereol 2000;10:253-257
  • De Groot AC. Niet-medische kwaliteit in de dermatologische praktijk. Het geheim van de succesvolle dokter. II. De relatie met de patiënt. Ned Tijdschr Derm Venereol 2000;10:285-289

U kunt de artikelen hier lezen. Als u ze niet wilt lezen, even goede vrienden, dan geef ik hier een samenvatting, waarbij ik me beperk tot de relatie met de huisartsen (de leveranciers van patiënten) en uiteraard de patiënten zelf.

 

Even voor de goede orde: wat in deze artikelen beschreven wordt en hieronder wordt samengevat is de ideale situatie. De dermatoloog blijft altijd vriendelijk, aardig, geduldig en tolerant tegenover haar (tegenwoordig zijn de meeste dermatologen vrouwen) of zijn patiënten, huisartsen, polikliniekmedewerkers en anderen. Tja, dat zou ik dus ook altijd moeten zijn. Maar was ik dat ook? Ik vrees dat het antwoord een duidelijk neen is, en als enig excuus heb ik: ik ben ook maar een mens. Zo was ik regelmatig knorrig wanneer het niet lekker liep op de poli, bijvoorbeeld omdat de assistente vergeten was om de volgende patiënt alvast naar de onderzoekskamer te brengen of omdat de secretaresse meer dan eenmaal iets vergeten was. Dan wilde ik heus wel eens boos worden en liet dat ook blijken. 

En ook niet iedere patiënt uit mijn praktijk zal in mij het beeld herkennen van op en top vriendelijkheid, geduld en tolerantie. Ik had soms wel eens een pesthumeur (vooral in de periode dat er onder ons verbouwd werd en dat we de hele dag in de herrie van de drilboor zaten) of was vreselijk moe en dan kon ik best eens onvriendelijk, ongeduldig of geïrriteerd doen naar mijn patiënten. Vaak had ik het zelf wel in de gaten en bood dan mijn excuses aan, wat in alle gevallen geaccepteerd werd. Maar mocht u een voormalig patiënt van mij zijn en denkt u ''Nou De Groot, je kunt het allemaal wel mooi opschrijven, maar je hebt je er bij mij bepaald niet aan gehouden'', dan bied ik u graag nu, 20-42 jaar na dato, alsnog mijn verontschuldigingen aan. Ruzie met huisartsen en ziekenhuismedewerkers heb ik nooit gehad. 

 

Relatie met huisartsen

Naar mijn mening is de huisartsgeneeskunde de moeilijkste van alle medische disciplines. Terwijl specialisten slechts verstand hoeven te hebben van een beperkt deel van de geneeskunde, en dus uitgebreide specialistische kennis van hun vakgebied kunnen opbouwen, beslaat de huisartsgeneeskunde het hele spectrum van ziekten. Het is dan ook logisch dat ze van veel van die ziekten veel minder weten dan specialisten in hun vakgebied. Bovendien is hun mogelijkheid tot diagnostisch onderzoek beperkt. Dat leidde ertoe, zo merkte ik, dat specialisten nogal eens denigrerend deden over een huisarts, wanneer die een (eenvoudige) diagnose gemist had, een (apert) foutieve behandeling had ingesteld of een verkeerd advies had gegeven. Ik vond dat in zijn algemeenheid niet terecht en was van mening dat huisartsen ons respect, onze sympathie, steun en medewerking verdienen.

Ik gaf hierover in het eerste artikel een groot aantal adviezen aan de lezers, met name bedoeld voor beginnende specialisten en arts-assistenten in opleiding tot dermatoloog. Zo deed ik tegenover patiënten nooit negatief over hun huisarts, ook niet als er duidelijk fouten gemaakt waren, en benadrukte ik juist positieve aspecten, zoals ''knappe diagnose van uw huisarts'' of ''daar heeft uw huisarts helemaal gelijk in''. Verder merkte ik al snel dat huisartsen graag goede en snelle informatie willen ontvangen na een consult, omdat de patiënt in de tussentijd soms met vragen komt. Ik las altijd de verwijsbrief goed, vooral ook of er specifieke vragen in stonden (waar ik altijd antwoord op gaf) en of er instructies in stonden, zoals ''na eenmalige consultatie graag terugverwijzen''. Daar hield ik me ook altijd aan en als ik het er niet mee eens was, belde ik de huisarts voor overleg.    

Ik zorgde er voor dat de huisarts altijd binnen twee weken, vaak al binnen een week, een brief over het consult kreeg. De aanhef maakte ik zo snel als dat kon, na een telefoongesprek bijvoorbeeld, persoonlijk: ''Beste Hans''. Op een gegeven moment begon ik dat ook te doen bij verwijzers die ik niet persoonlijk kende. De volgende verwijsbrief van die huisarts begon dan vaak met ''Beste Ton''. Verder had ik gemerkt dat de meeste huisartsen hun patiënten na een consultatie graag zo mogelijk weer zelf verder begeleiden, terwijl de meeste specialisten de patiënten onder controle hielden, ook wanneer dat niet strikt nodig was. Daarom ben ik op een gegeven moment steeds ''consultatiever'' gaan werken: één consult en vervolgens terugverwijzen naar de huisarts, indien verantwoord natuurlijk. In de brief gaf ik dan niet alleen aan welke therapie ik had ingesteld, maar ook hoe de huisarts daar verder mee om moest gaan (bijvoorbeeld afbouwen) en ik gaf vaak een alternatieve therapeutische mogelijkheid aan voor het geval mijn behandeling niet effectief zou zijn. Om dat allemaal te kunnen doen heb je natuurlijk wel de nodige ervaring moeten opbouwen, dus dat proces is geleidelijk gegaan.

Op een gegeven moment had ik daardoor een ''herhaalfactor'' van minder dan 1, d.w.z. dat er op 100 nieuwe verwijzingen minder dan 100 herhaal- (controle-) consulten volgden. Het gemiddelde in Nederland was 2,39. Dat consultatieve werken werd door de huisartsen zeer op prijs gesteld, door de zorgverzekeraars (die daardoor minder kosten hadden) en het was ook nog voordelig voor mezelf. Doordat het spreekuur weinig controlepatiënten telde, kon ik meer nieuwe verwijzingen zien (leuker) en bleef de toegangstijd tot de polikliniek beperkt: iedereen tevreden. Sommige patiënten wilden graag terugkomen, terwijl dat niet echt nodig was. Dan antwoordde ik: ''Ik denk dat dat op dit moment niet strikt noodzakelijk is en dat uw huisarts u goed verder kan begeleiden. Maar als er wat is, als het niet goed gaat, aarzel niet om ons te bellen voor een afspraak en dan bent u welkom''.

 

Blijk van waardering

Mijn relatie met de huisartsen kreeg een bekroning, toen ik in 1995 de eenmalig ingestelde prijs ''Meest huisarts-vriendelijke specialist van ’s-Hertogenbosch'' toegekend kreeg. Ook kwamen de goede relaties met huisartsen en hun positieve beoordeling van mijn dermatologische vaardigheden naar voren tijdens de visitatie in 1998 en de kwaliteitsbeoordelingen van alle specialismen in de Nederlandse ziekenhuizen, die ik meen eind jaren 1980, begin jaren 1990 enkele keren jaarlijks werden gepubliceerd in Elsevier. Daar stond ik telkens bij de top-10 of zelfs top-5 van niet-academische dermatologische praktijken in Nederland. Ik weet overigens niet meer op welke aspecten iedereen beoordeeld werd en of het alleen op basis van enquêtes onder huisartsen was.  

De relatie met patiënten

Om een bloeiende praktijk, een goede naam en plezier in het werk te krijgen wilde ik ervoor zorgen dat de patiënten tevreden zouden zijn over mij en mijn medewerkers. Het spreekt voor zich dat daarvoor kwalitatief goede medisch-specialistische zorg geleverd moet worden. Toch is dat in zijn algemeenheid weliswaar een voorwaarde, maar geen garantie om een ''succesvolle dokter'' te worden. De manier waarop je met je patiënten omgaat (''bejegening'', ''attitude''), is even belangrijk en eigenlijk – ik ben daarvan overtuigd – zelfs belangrijker dan de behandeling zelf. De patiënt is en blijft een leek en is daardoor niet altijd goed in staat om de medisch-technische kwaliteiten van de dokter te beoordelen. Dus beoordeelt men grotendeels op basis van secundaire factoren zoals hoe lang je moet wachten op een afspraak (toegangstijd), hoe lang je moet wachten in de wachtkamer (wachttijd), of je vriendelijk te woord gestaan wordt door de secretaresse, of de dokter ook aardig is en je serieus neemt, of je je ei kwijt kunt, of de arts een beetje mee voelt met je ellende, je voldoende vertelt over je ziekte en de behandeling en – zeer belangrijk, de laatste indruk blijft altijd hangen – of je aanwezigheid op de polikliniek op een prettige manier wordt afgesloten. Alle adviezen die ik hierover in mijn artikel heb gegeven kunt u in hier lezen en ga ik nu niet allemaal opsommen. Wat je moet doen om de patiënt te vriend te houden, waar ik me zelf ook zoveel mogelijk aan hield (niet altijd even eenvoudig, sommige patiënten kunnen zeer onredelijk zijn) kan ik als volgt samenvatten:

  • instrueer de secretaresse en de doktersassistente om altijd aardig te zijn
  • zorg voor een acceptabele toegangstijd en wachttijd
  • wees als dokter aardig, geïnteresseerd, empathisch, geef aandacht
  • straal autoriteit uit: kom zeker over, aarzel niet, draai er niet omheen; als u het niet weet: zeg dat dan en op een gedecideerde manier
  • stel u kwetsbaar op; als u een fout heeft gemaakt, geef het toe, patiënten zullen het u bijna altijd vergeven; als u ontkent, gaan de hakken in het zand
  • word nooit boos, ook als u terecht boos bent op de patiënt
  • neem de patiënt serieus of - desnoods - doe alsof; als hij zegt dat iriscopie of homeopathie wel wat hielp, zeg dan niet ''dat kan helemaal niet'', of ''dat is allemaal flauwekul''
  • suggereer nooit dat iets ''psychisch'' is of dat het allemaal door de stress komt; dat heeft de patiënt al 100 keer van zijn of haar omgeving gehoord en wil niet dat de dokter dat óók nog een keer zegt; wanneer de patiënt er zelf wat in ziet, begint hij of zij er meestal zelf wel over
  • geef voldoende informatie, zowel mondeling als schriftelijk

Allergisch contacteczeem door hennatatoeages. Henna zelf is niet de oorzaak, maar de kleurstof para-fenyleendiamine. Deze stof, die ook in haarverf aanwezig is, wordt aan henna toegevoegd  om de kleur van de  henna (lichtoranje) wat don-

kerder te maken, het gemakkelijker aan te kunnen brengen en het sneller te laten drogen. Ongeveer 1 op de 40 mensen die eenmaal of vaker een hennatatoeage laat aanbrengen, wordt allergisch voor para-fenyleendiamine. Dan kun je daarna nooit meer je haar verven. Beter niet doen dus!

 

Overigens, terwijl ik dit schrijf, realiseer ik me dat ik het relatief eenvoudig heb gehad in mijn praktijkjaren. In die tijd (1980-2002) waren de meeste patiënten nog niet heel assertief, laat staan agressief. Dokter Google (waar iedere arts tegenwoordig tegenop moet boksen) was nog in zijn opleidingstijd, en er was nog een zeker respect voor medisch specialisten. Bovendien was het voor mij met mijn 2,02 meter, gewicht van 110 kg, en grote snor, relatief eenvoudig om autoriteit uit te stralen. Ik denk dat ik het in deze tijd veel moeilijker gehad zou hebben en heb compassie met de zorgmedewerkers, die tegenwoordig zo vaak ondankbaar, onbeschoft of zelfs agressief benaderd worden door patiënten of hun familieleden……..

 

Informatieverstrekking aan de patiënt 

Je kunt het je nu nauwelijks meer voorstellen, maar toen ik in 1980 begon, bestonden er nog bijna geen informatie-folders voor patiënten. De dokter vertelde hoogstens wat de diagnose was en wanneer je als patiënt heel veel geluk had, ook nog wat eventueel de oorzaak van het malheur is. Daarnaast kreeg je een recept en er werd verteld wat je moest doen met de zalf of de pillen en dan mocht je na een paar weken voor controle komen. Meer informatie over de aandoening, de prognose, eventuele bijwerkingen van de medicijnen, daar kon de patiënt doorgaans wel naar fluiten. Maar ik merkte dat die patiënten wel graag wat meer wilden weten, dus vertelde ik meer en dat werd duidelijk zeer op prijs gesteld. Daarom ging ik naar de directeuren van de beide ziekenhuizen en vertelde dat ik graag folders wilde maken. Ik zou dan de teksten schrijven en vroeg of het ziekenhuis die dan kon maken. Dat plan werd zeer positief ontvangen, het zou immers ook goede reclame voor onze ziekenhuizen zijn.

En zo verscheen al snel de eerste folder over hormoonzalven. Dat was geen toevallige keuze. Een dermatoloog schrijft heel veel corticosteroïden voor, bijvoorbeeld voor (alle vormen van) eczeem, psoriasis en lichen planus. Die kunnen, wanneer je ze verkeerd gebruikt, bijwerkingen geven. In de bijsluiter staan allerlei enge bijwerkingen zoals verdunning van de huid, striae, onderdrukking van je bijnierschors en groeiremming bij baby’s. Als je dus niet goed uitlegde hoe en wat, dan kon je er donder op zeggen, dat je de dag daarop gebeld werd of dat de zalf niet gebruikt zou worden. Ik had dus de gewoonte om goed uit te leggen dat, wanneer men de zalf gebruikt zoals ik voorgeschreven en uitgelegd had, er geen ernstige bijwerkingen zouden optreden. Met andere woorden: ik moest vele malen per dag dat verhaal afsteken. Welnu, met een folder kon mijn uitleg iets beperkter zijn. Bovendien was bekend dat nog geen 30% van wat de dokter vertelt blijft hangen, dus was de folder nuttig om thuis alles nog eens weer na te kunnen lezen.

Na deze folder heb ik nog vele andere gemaakt (in totaal iets van 20, meen ik) onder meer over behandeling van wratten met vloeibare stikstof, eczeem rond de ogen, handeczeem, informatie over allergietesten, seborroïsch eczeem (later zou ik hierover een folder schrijven voor de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie), voedings-allergieën, behandeling van acne met Roaccutane, scleroseringbehandeling (''spuiten'') van spataderen van de benen en PUVA behandeling. Met name die laatste folders waren ook ter bescherming van mezelf, want die therapieën konden nogal wat onaangename en zelfs gevaarlijke bijwerkingen geven. Ik schreef dan ook altijd in de status: Folder meegegeven.

Voor patiënten met een huidaandoening waarvan ik geen folder had schreef ik altijd wat informatie op een recepten-papier dat ik aan ze meegaf. Daarop stonden dan altijd de diagnose en andere relevante informatie. Bij pityriasis rosea schreef ik bijvoorbeeld:  ''Pityriasis rosea. Oorzaak onbekend, mogelijk virusinfectie. Nagenoeg niet besmettelijk. Gaat na 6-10 weken vanzelf over. Kan geen kwaad''. Later zag ik nog wel eens patiënten die me een briefje lieten zien dat ik 15 jaar eerder voor ze geschreven had.

Veel later, in 1998, in mijn voorlaatste jaar als voorzitter van de Commissie Allergie en Contactdermatosen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV), heb ik dit kunstje nog een keer herhaald met folders over de allergenen uit de Europese standaardreeks, die door alle dermatologen in Nederland gebruikt konden worden. Om een beetje mooie folders te kunnen maken zocht en vond ik een sponsor in de farmaceutische industrie. Van de ongeveer 20 folders schreef ik er drie: parfum-mix, perubalsem en corticosteroïden. De overige werden verdeeld onder de leden van de Commissie.

De sponsor (Schering-Plough BV) had een fantastisch concept ontwikkeld voor de voorkant van de folder met vermenselijkte olifanten. Zo zit p-phenylenediamine (parafenyleendiamine) in haarverf, kobalt in pigment voor pottenbakkers, primine in de primula, benzocaïne in zalven voor aambeien en jeuk aan de anus, chromaat in cement, latex in chirurgische handschoenen, clioquinol in zalven voor open benen, epoxyhars in vloerlijm, en bestanddelen van de SL-mix in bloemen van de composietenfamilie. De tekeningen van de parfum-mix en wolalcoholen spreken voor zich. Ik vond de tekening van de SM olifant in de folder over rubberallergie ook heel leuk, maar er kwamen wel klachten uit de Bible belt en zelfs van enkele protestantse collegae…….. 

Ga verder met: